Сахарный диабет
Заболевание инсулярного аппарата поджелудочной железы, она продуцирует
гормоны: инсулин, глюкагон и липокаин.
Сахарный диабет — заболевание со сложным невроэндокринным патогенезом,
обусловленное недостаточностью продукции инсулина бета-клетками островкового
аппарата. В некоторых случаях возможно повышение потребности в инсулине
вследствие поражения центральной нервной системы, межуточного мозга, гипофиза,
щитовидной железы, надпочечников.
Недостаточная выработка инсулина приводит к глубоким нарушениям обмена веществ и
в первую очередь углеводного, затем жирового, белкового и др. По поводу существа
нарушения углеводного обмена при диабете в настоящее время приняты 2 теории:
1) недостаточное окисление углеводов (Минковский);
2) повышенное сахарообразование (Ноорден).
При нарушении жирового обмена повышается образование кетоновых тел — ацетона
(ацетоуксусной кислоты и В-оксимасляной кислоты).
В возникновении сахарного диабета у детей большая роль принадлежит,
по-видимому, наследственному конституциональному фактору. Диабет может развиться
после перенесенных вирусных инфекций (свинка, грипп, гепатит, корь, коклюш),
психических травм, местных воспалительных процессов в железе, вследствие
неправильного питания с выраженным избытком углеводов и жиров.
Дети до 15 лет составляют 5—6 процентов больных диабетом всех возрастов. Дети
грудного возраста болеют очень редко, максимум заболеваний падает на возраст с 7
до 12 лет. Заболевание, как правило, протекает в тяжелой форме с наклонностью к
прогрессированию, развивается чаще внезапно.
Классические симптомы диабета: жажда, полиурия, похудание, полифагия,
ночное и нередко дневное недержание мочи. В дальнейшем развиваются общая
слабость, недомогание, быстрая утомляемость, иногда сухость кожи, зуд,
пиодермия, фурункулез, ухудшение зрения. В анализе мочи обнаруживается сахар до
5—8 %, нередко ацетон и ацетоуксусная кислота, в крови чаще гипергликемия —
200—300 мг%.
Различают три формы: легкую, средне-тяжелую и тяжелую. К легкой форме следует
относить больных с содержанием сахара натощак не выше 170 мг%, без проявлений
кетоза. Основные проявления заболевания (жажда, полиурия, гликозурия) можно
устранить назначением диеты с исключением легко усвояемых углеводов (сахар,
варенье) и ограничением углеводов без инсулина — или назначением его на короткий
срок.
При средне-тяжелой форме (гипергликемия не более 250 мг%) кетоз устраняется
диетой вместе с назначением инсулина.
При тяжелой форме (гипергликемия выше 250 мг%) наблюдается кетоз, снижение
дозировки инсулина или пропуск одной инъекции приводит к его усилению, часто
развиваются осложнения.
Особой формой сахарной диеты является латентный диабет: (преддиабет),
который выявляется только при сахарной нагрузке, глюкозурия может отсутствовать,
сахар крови натощак может быть нормальным. Дифференциальная диагностика
представлена в таблице:
Данные биохимического исследования для дифференциального
диагноза сахарного диабета
При тяжелых формах наблюдаются: жировая инфильтрация печени и цирроз ее,
нарушения функции почек, катаракта, сосудистые осложнения, задержка физического
и полового развития. Самым тяжелым осложнением является диабетическая кома.
Причины развития диабетической комы:
а) позднее распознавание заболевания,
б) погрешности в диете,
в) инфекции и интоксикации, особенно пищевые,
г) гнойные заболевания (фурункулез),
д) психические и физические травмы (операции),
е) прекращение введения инсулина.
Кома развивается постепенно в течение 2—3 дней, у младших детей во время
инфекции может развиться в течение одних суток. Предвестниками коматозного
состояния являются: тошнота, рвота, жажда, слабость, головная боль, похудание,
полиурия, боли в животе, запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
При коме наблюдаются: резкая сухость кожи, глубокое шумное дыхание (Куссмауля),
запах ацетона, адинамия, гипотония мышц и глазных яблок, отсутствие сухожильных
рефлексов, тахикардия, пульс слабого наполнения, псевдоперитонит, больной теряет
сознание. В моче определяется сахар до 14%, резко выражена реакция на ацетон,
определяется белок до 3%, в осадке мочи много цилиндров (токсическая почка). В
крови — гипергликемия (до 500—1000 мг%), нейтрофильный лейкоцитоз (до 30 000) со
сдвигом влево.
В основе развития комы лежит резкое нарушение жирового обмена, накопление
недоокисленных продуктов (кетоновых тел), что ведет к развитию ацидоза и
тяжелому токсическому состоянию.
Прогноз зависит от своевременности поставленного диагноза, при раннем выявлении
заболевания и при правильном лечении, возможно предупреждение перехода легких
форм в тяжелые, в особо благоприятных случаях может быть выздоровление.
Профилактика. В семьях с неблагоприятной наследственностью необходимо
систематическое наблюдение и обследование детей с целью раннего выявления
латентных форм сахарного диабета, в этих семьях рекомендуется регулирование
питания с ограничением легкоусваиваемых углеводов.
Лечение сахарного диабета. Основным является правильно проводимая диета и
инсулинотерапия. Диета должна быть физиологической по содержанию основных
ингредиентов пищи, но с устранением легко усваиваемых углеводов (сахар, варенье,
конфеты). Дети школьного возраста должны получать белка 2,5—3,0, жира 2,0—2,5 и
углеводов 10,0 на 1 кг веса при общей калорийности от 1700 до 2500 калорий.
Лечение направлено на нормализацию нарушенных процессов обмена и созданию
щажения бета-клеток островкового аппарата поджелудочной железы. Основным
показателем нормализации обмена является устранение гипергликемии и доведение
сахара крови в течение большей части суток (10—12—14—16 часов) до нормального
уровня, что является важнейшим фактором в реализации этого щажения.
Назначение инсулина при отсутствии кетоза начинают осторожно с малых доз (2—-4
ед.) под контролем сахара мочи в трех порциях с постепенным повышением дозы.
Действие инсулина начинается в течение первого часа после инъекции, достигает
максимума через 3—5 часов и возвращается к исходному уровню через 8 часов. Это
определяет частоту инъекций и наиболее рациональные сроки их проведения,
наиболее удобные сроки введения инсулина — 7—8 часов утра и 16—17 часов вечера,
т. е. в часы наибольшего поступления углеводов.
Для установления дозы инсулина необходимо собирать суточную мочу в трех порциях
через каждые 8 часов (с 8 до 17, с 17 до 23, с 23 до 8 часов). Повышать следует
ту дозу инсулина, после которой определяется сахар в моче, и уменьшать ту дозу,
после которой сахар в моче не определяется. Обычно 2/3
суточной дозы инсулина вводят перед завтраком и 1/3 перед
ужином. Если при двукратном введении инсулина не удается устранить сахар в
ночной порции мочи, то временно назначается третья инъекция в 23 часа не более
4—6 единиц инсулина.
В диете больного необходимо распределить продукты с богатым содержанием
углеводов на часы максимального действия инсулина.
При .тяжелых формах диабета, когда не удается устранить гипергликемию натощак и
для лечения необходимо проводить 3 инъекции инсулина, показано применение
инсулина продленного действия: протамин-цинк-инсулин (от 18 до 36 часов),
инсулин ленте, РН-инсулин. Переводить больных на лечение указанными препаратами
можно только в стационаре при постоянном контроле за содержанием сахара крови и
мочи. Вводить эти препараты необходимо рано утром, в 7—8 часов, с обязательным
приемом углеводов сразу после инъекции, затем через 5—8—12 часов и перед сном.
Иногда приходится вводить протамин-цинк-инсулин в комбинации с простым
инсулином, если в утренней порции мочи определяется сахар.
Рекомендуется назначение липокаина (0,1 2 раза) с целью предупреждения жировой
инфильтрации печени, витаминов С, группы В, особенно никотиновой кислоты.
Необходимо проводить общеукрепляющее лечение.
При лечении инсулином необходимо иметь в виду возможность развития
гипогликемических состояний, начальные симптомы их: слабость, дрожание рук и
тела, потливость, головную боль, чувство голода, резкое побледнение, онемение
языка, беспокойство, состояние оглушения. В дальнейшем возникают нарушения со
стороны центральной нервной системы: неподвижность взора, тризм челюстей,
судороги, депрессия, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, потеря сознания.
Дифференциальный диагноз между диабетической и гипогликемической комой
представлен в таблице:
Дифференциальный диагноз между гипогликемией и
диабетической комой
При появлении начальных симптомов гипогликемии назначается прием сахара,
сладкого чая, булки, при потере сознания проводится внутривенное введение
40%-ного раствора глюкозы (20—30—50 мл), подкожно вводится адреналин (1 : 1000
0,5 мл).
Лечение диабетической комы. Больной в состоянии комы должен быть
госпитализирован, и немедленно должна быть начата инсулинотерапия. В зависимости
от длительности коматозного состояния подкожно и внутривенно вводится 40—50
единиц инсулина детям старшего школьного возраста, дошкольникам 20—30 единиц и
детям раннего возраста вводится 10—20 единиц. В дальнейшем необходимо продолжать
вводить инсулин через каждые 2—3 часа подкожно, по 10—20 ед. под контролем
сахара крови и мочи с постепенным увеличением интервалов между инъекциями до 4—6
часов, на следующие сутки переходят на четырехкратное введение инсулина в 7—12—
17—23 часа.
Параллельно введению инсулина необходимо введение физиологического раствора
капельно (внутривенно, подкожно, ректально) До 2 л в сутки. При коллаптоидном
состоянии вводится одномоментно 200—300 мл физиологического раствора, в особо
тяжелых случаях вводится 5—10 мл 10%-ного раствора хлористого натрия. Через 1—2
часа капельного вливания к раствору прибавляют 5—6% глюкозы. При падении сахара
крови вводится 5%-ный раствор глюкозы.
При сердечно-сосудистом коллапсе необходимо применять сердечные средства,
кордиамин, камфару,
кофеин.
При введении жидкости в клизмах добавляют 2—3% соды. С момента устранения
обезвоживания необходимо применять раствор, содержащий калий (раствор Дарроу), с
целью предупреждения гипокалиемии.
При выходе из коматозного состояния необходимо давать больному небольшими
порциями минеральную щелочную воду и фруктовые соки, изюмное питье. В первые 2
дня назначается диета, механически щадящая, богатая углеводами и белками с
ограничением жира. В течение 5—7 дней назначаются антибиотики, показано введение
больших доз витамина С (600—800 мг), витамина В, никотиновой кислоты, назначение
липокаина, метионина.
Рекомендуемое нами лечение в основном соответствует установкам проф. В. Н.
Баранова.
