Гипогликемия

О гипогликемии говорят, когда концентрация глюкозы в крови падает ниже 2,8— 3,3 ммоль/л. Снижение уровня глюкозы в крови часто сопровождается характерными симптомами, хотя некоторые больные со временем теряют способность чувствовать приближение гипогликемии. Гипогликемия развивается быстро и может возникнуть в любой момент.

Ее причина кроется в несоответствии между уровнем инсулина в крови (в том числе при усилении секреции инсулина под действием производных сульфанилмочевины или мегли-тинидов), поступлением углеводов с пищей и физической активностью. Некоторые больные отмечают симптомы гипогликемии, когда уровень глюкозы в крови значительно превышает 2,8—3,3 ммоль/л. Обычно так бывает при стойкой гипергликемии, когда организм приспосабливается к более высокому уровню глюкозы крови и начинает воспринимать нормальный уровень как слишком низкий. После достижения нормального уровня глюкозы в крови может понадобиться несколько недель, прежде чем организм перестанет реагировать на него как на гипогликемию. Больной, испытывающий гипогликемию после изменений в лечении, может решить, что новое лечение ему не подходит. Интенсивная инсулинотерапия, способствующая поддержанию нормального уровня глюкозы в крови, может сопровождаться легкими приступами гипогликемии 2 или 3 раза в неделю. Распознать и устранить эти приступы не составляет труда.

Симптомы гипогликемии

Выделяют две группы симптомов гипогликемии. Первая обусловлена выбросом в кровь гормонов, действие которых противоположно действию инсулина (глюкагона, адреналина, СТГ и кортизола). Первые два гормона быстро нормализуют уровень глюкозы в крови. Повышение концентрации адреналина вызывает появление вегетативных (адренергических) симптомов гипогликемии, в том числе слабости, потливости, раздражительности, тревожности, тахикардии, дрожи, покалывания во рту и пальцах рук, чувства голода.
Вторая группа симптомов обусловлена недостаточным поступлением глюкозы в головной мозг. Она включает головную боль, нарушения зрения, заторможенность, спутанность сознания, амнезию, судороги и кому. Больные, страдающие сахарным диабетом типа 1 более 5 лет, теряют способность вырабатывать глюкагон в ответ на гипогликемию, а позже может утрачиваться и способность к выбросу адреналина. У таких больных отсутствуют адренергические симптомы, и нейроглюкопенические симптомы возникают сразу, без предвестников. Поддержание уровня глюкозы в крови в жестких рамках также может снижать чувствительность к гипогликемии. Кроме того, если накануне у больного уже был приступ гипогликемии, симптомы повторного приступа будут слабее.

Причины гипогликемии

Основные причины гипогликемии при сахарном диабете — это передозировка инсулина (или производных сульфанилмочевины), недостаточное поступление углеводов с пищей, задержка или пропуск приема пищи и чрезмерные физические нагрузки. Гипогликемию может спровоцировать алкоголь, если больной не поел вовремя.

Недостаточное поступление углеводов
Когда больному назначают инсулинотерапию, при подборе доз инсулина ориентируются на количество углеводов, которые больной обычно съедает. Следовательно, если он съест меньше, чем обычно (например, из-за отсутствия аппетита или из-за того, что хочет похудеть), или не поест вовремя, то доза инсулина окажется избыточной. При интенсивной инсулинотерапии больных учат самостоятельно снижать дозу инсулина, вводимую до еды, а если такого навыка у больного нет, то вполне вероятно, что у него разовьется гипогликемия. Если больной намеревается мало есть и впредь, врач должен пересмотреть дозы инсулина или пероральных сахаропонижающих средств (производных сульфанилмочевины и меглитинидов). Если прием пищи по каким-то причинам откладывается, посоветуйте заменить его закуской, содержащей углеводы, а если больной принимает репаглинид или натеглинид, прием препарата можно отложить до тех пор, пока не представится возможность поесть.

Передозировка инсулина
Причиной гипогликемии может оказаться случайное введение слишком большой дозы инсулина. При наборе инсулина необходимо соблюдать предельную точность. Кроме того, необходимо обсуждать с врачом любые запланированные изменения в диете или физической активности, чтобы он мог скорректировать дозу инсулина.
Иногда развитию гипогликемии способствует неправильный выбор места для введения инсулина, например при введении инсулина в область, которая будет задействована при физической нагрузке. Так, если перед пробежкой сделать инъекцию в бедро, во время занятий кровоток в нем усилится и всасывание инсулина ускорится. Тот же эффект возникает, если вместо подкожной клетчатки ввести инсулин в мышцу.

Физические нагрузки
При физической нагрузке мышцы потребляют глюкозу, приводя к падению ее уровня в крови, особенно если перед нагрузкой он был нормальным или низким. Поэтому во избежание гипогликемии перед интенсивной физической нагрузкой больным рекомендуют дополнительный прием углеводов. Гипогликемию могут спровоцировать не только занятия спортом, но и, скажем, работа в саду, уборка, поход по магазинам или перестановка мебели. Перед подобными нагрузками необходимо как следует поесть (или приниматься за физическую работу сразу после еды, когда уровень глюкозы самый высокий).

Употребление алкоголя
Больной сахарным диабетом может употреблять умеренное количество спиртных напитков при условии, что он будет делать это во время еды. Алкоголь, употребленный натощак, может спровоцировать гипогликемию, поскольку подавляет глюко-неогенез в печени, который обычно усиливается при голодании, чтобы предотвратить снижение уровня глюкозы в крови. Если больной сахарным диабетом, получающий инсулин или производные сульфанилмочевины, выпьет спиртного натощак и не поест в ближайшие несколько часов, это может привести к гипогликемии.

Лечение гипогликемии

Больной в сознании

Можно использовать препараты декстрозы, которые имеются в продаже, например декстрозу в таблетках по 4 г. Это жевательные таблетки, которые быстро растворяются во рту; выпускаются таблетки с разными вкусами, а также гели, содержащие глюкозу. Декстроза (d-глюкоза) — это правовращающий оптический изомер глюкозы — именно в таком виде глюкоза находится в нашем организме и именно такой питается наш мозг и мышцы. Говоря про глюкозу в организме, врачи и биохимики подразумевают именно декстрозу (и далее в тексте глюкоза = декстроза). Она состоит из одной молекулы, поэтому декстроза не требует переваривания в нашем кишечнике и сразу начинает всасываться уже начиная с ротовой полости. Средства для купирования гипогликемии, содержащие декстрозу, очень распространены за рубежом.

Например таблетки Dex4 (www.dex4.com) — содержат в качестве основы 4 грамма декстрозы в 1 таблетке

или таблетки Dextro-Energy (www.dextro-energy.com)

Есть аналогичные продукты и на нашем рынке. Например таблетки Dextro4 (www.Dextro4.ru)

Другой разновидностью средств для купирования гипогликемии являются гели и напитки. В отличие от таблеток, в их состав помимо декстрозы, входят так же сахароза, фруктоза и другие длинно-цепочечные сахара. Все гели содержат достаточно большое количество углеводов — 15-18-20 грамм.

Например гели Dex4 (www.dex4.com)

или вот еще

Есть еще один, достаточно экзотический вид средства для купирования гипогликемии — спрей Glucose RapidSpray

Идея заключается в том, что на купирование гипогликемии достаточно несколько грамм декстрозы — в данном случае «пшиков» в защечную область где она сразу всасывается и практически сразу попадает в головной мозг и купирует симптомы гипогликемии. Каждый флакон содержит 10 грамм глюкозы и для купирования гипогликемии достаточно 5-10 пшиков, что соответствует 1 грамму декстрозы.

Другие источники глюкозы — фруктовые соки, газированные напитки (недиетические), сахар, мед.

Предпочтительней использовать препараты глюкозы, потому что они быстро всасываются и их легко дозировать (поэтому при их приеме меньше риск избыточного повышения уровня глюкозы в крови).

Если больной принимает ингибиторы глюкозидаз (акарбозу или миглитол), устранить гипогликемию можно только с помощью глюкозы или молока, поскольку эти препараты препятствуют перевариванию сахарозы, крахмала и большей части углеводов, которые содержатся во фруктах и фруктовых соках.

Приняв 10—15 г глюкозы, следует подождать 10—15 мин. Если симптомы гипогликемии не исчезнут, нужно принять еще 10 г глюкозы.

Для устранения гипогликемии не рекомендуют использовать кондитерские изделия, например шоколадные конфеты, пирожные или мороженое. Они очень калорийны и довольно медленно повышают уровень глюкозы в крови из-за высокого содержания жиров, которые замедляют всасывание углеводов. Кроме того, больной, испытывающий симптомы гипогликемии, часто съедает больше сладкого, чем нужно. К тому же с психологической точки зрения сладости могут представляться вознаграждением за страдания, связанные с гипогликемией, и больной не будет относиться к распознаванию и лечению гипогликемии с должной серьезностью.

Чтобы вовремя принять меры для устранения гипогликемии, больной всегда должен иметь при себе источник легкоусвояемых углеводов. Если больной, получающий инсулин, испытывает какие-то необычные ощущения, безопаснее расценить их как гипогликемию и принять соответствующие меры, чем тратить драгоценное время, пытаясь определить природу симптомов. С другой стороны, если есть такая возможность, лучше для проверки измерить уровень глюкозы. В любом случае, преходящая гипергликемия куда менее опасна, чем нарастающая гипогликемия.

Больной без сознания или не желает принимать пищу

Препараты глюкозы и продукты, которые обсуждались выше, эффективны только при приеме внутрь. Поэтому их нельзя использовать, если больной без сознания. Если больной потерял сознание или, как нередко бывает при гипогликемии, ведет себя неадекватно и упорно отказывается принимать глюкозу внутрь, ему следует ввести глюкагон, 1 мгв/м или п/к. Как говорилось выше, глюкагон (гормон, секретируемый а-клетками островков поджелудочной железы) повышает уровень глюкозы в крови, стимулируя образование глюкозы в печени.

Препарат представляет собой порошок, к которому прилагается растворитель в шприце или во флаконе (в последнем случае для инъекции используется инсулиновый шприц). Растворитель вводят во флакон с порошком и перемешивают, пока жидкость не станет прозрачной (это займет несколько секунд). Затем жидкость набирают в шприц и делают инъекцию.
После инъекции нужно повернуть голову больного набок, чтобы он не захлебнулся, если у него начнется рвота. Глюкагон подействует в течение 15—20 минут. Когда больной придет в сознание, ему нужно дать декстрозу или сахар или фруктовый сок и что-нибудь перекусить для предотвращения повторного приступа гипогликемии. Если в течение 15—20 мин улучшения не наступит, необходимо вызвать скорую помощь.

Советы для всех больных

Не забывайте всегда носить с собой источник глюкозы на случай гипогликемии. При внезапном возникновении гипогликемии под рукой не всегда может оказыватся лимонад или сок. Лучше всегда носит с собой таблетки глюкозы, особенно садясь за руль или отправляясь в спортзал.

Профилактика гипогликемии

Многие больные испытывают искушение увеличить дозу перорального сахаропонижающего средства или инсулина, получив высокую цифру при измерении глюкозы в крови. На основании единственного результата этого делать нельзя, если только диабетолог не рекомендовал им делать в таких случаях добавочные инъекции инсулина короткого или сверхкороткого действия и не объяснил, как рассчитывать его дозу. Кроме того, Вы не должны полагаться на то, что гипогликемия не застанет вас врасплох и вы сможете вовремя почувствовать ее и принять меры. А следовательно, лучше не ждать, пока уровень глюкозы снизится, а принять меры, чтобы этого не случилось.

1. Необходимо строго придерживаться техники введения инсулина и порядка чередования мест для инъекции, описанных выше.
2. Дозу инсулина корректируют только в соответствии с указаниями врача.
3. Измеряйте уровень глюкозы до, во время и после физической нагрузки. В зависимости от вида и длительности нагрузки может понадобиться дополнительный прием углеводов или уменьшение дозы инсулина.

Уровень сахара у нас в крови может значительно колебаться в течение суток. Нормальная концентрация сахара крови в организме человека – от 3,5 до 5,5 ммоль/л по цельной капиллярной крови.
Гипогликемия (от слов гипо – низкий и гликемия – глюкоза в крови) это снижение содержания сахара в крови ниже 3,5 ммоль/л, которое может сопровождаться слабостью, нарушением концентрации внимания, головной болью, головокружением, потливостью, сильным голодом, сердцебиением, дрожью, тошнотой, беспокойностью, агрессивностью. (для глюкометра, калиброванного по плазме крови, этот пограничный уровень составляет 3,8 ммоль/л). Или ниже 2,2 ммоль/л не зависимо от нашего состояния.

Гипогликемия Симптомы

Признаки гипогликемии можно разделить на те, которые вы ощущаете и те, которые могут заметить окружающие вас люди. Ваши возможные ощущения:

• головная боль,
• чувство голода,
• слабость и чувство разбитости,
• головокружение,
• учащенное сердцебиение,
• потливость,
• дрожь в теле,
• плохое настроение,
• плаксивость,
• раздражительность,
• снижение концентрации внимания и невозможность сосредоточиться.

Симптомы гипогликемии, которые могут заметить окружающие:

• апатия (безразличие к происходящему событию),
• сонливость,
• зевота,
• невнятная речь,
• беспокойство,
• агрессивность,
• неадекватное поведение,
• нарушение концентрации внимания,
• бледность кожи лица.

Физиологический ответ на гипогликемию развивается в определенном порядке. Сначала снижается секреция инсулина. Затем, когда уровень глюкозы плазмы достигает 70 мг% (3,9 ммоль/л), начинается секреция контринсулярных гормонов — адреналина, глюкагона, СТГ, кортизола и катехоламинов. Первые симптомы гипогликемии появляются при уровне глюкозы в плазме 60— 80 мг% (3,3—3,9 ммоль/л). Это пот, чувство голода, парестезия, сердцебиение, тремор, тревога, в значительной степени связанные с активацией симпатической нервной системы (адренергическая симптоматика). При более низком уровне глюкозы в плазме появляется неврологическая (нейроглюкопеническая) симптоматика — нарушение концентрации внимания, оглушенность, слабость, сонливость, чувство жара, головокружение, нечеткость зрения и потеря сознания. Гипогликемия у детей может возникать при уровне сахара крови 4-4,5 ммоль/л. У маленьких детей гипогликемия может проявляться по-другому. Малыши начинают беспричинно капризничать или, наоборот, становятся тихими, вялыми, могут заснуть в необычное для себя время. Нередко вместо чувства голода ребенок упрямо отказывается от еды и даже сладостей. При всяком необычном поведении маленького ребенка следует немедленно проверить сахар крови. Гипогликемия при беременности проявляется теми же самыми симптомами, но она чрезвычайно опасна тем, что может приводить к повышению АД, нарушению ритма сердца, потере сознания (коме) а при тяжелых гипогликемиях – к внутриутробной гибели плода.

Гипогликемия Причины

Самый распространенный побочный эффект инсулина — гипогликемия. Она может развиться вследствие передозировки гормона, несовпадения по времени пика концентрации инсулина в крови с приемом пищи, действия дополнительных факторов, которые увеличивают чувствительность к инсулину (надпочечниковая недостаточность, гипопитуитаризм) или усиливают захват глюкозы тканями (физическая нагрузка). Чем интенсивнее инсулинотерапия, тем чаще она осложняется гипогликемией. В исследовании DCCT у больных, получавших интенсивную инсулинотерапию, тяжелые эпизоды гипогликемии отмечались в 3 раза чаще, чем у больных, получавших обычную инсулинотерапию (DCCT Research Group, 1993). Легкие и средне-тяжелые эпизоды гипогликемии наблюдались намного чаще тяжелых, и их риск тоже был выше среди получающих интенсивную инсулинотерапию. Риск гипогликемии — важнейший фактор, который нужно учитывать при определении показаний к интенсивной инсулинотерапии. Однако, гипогликемия может быть у людей без сахарного диабета в случае:

• пропуска, задержки или слишком малом употреблении еды,
• необычно интенсивной и/или продолжительной физической нагрузки,
• длительное голодание
• во время диет для похудения
• резкое снижение массы тела
• при истощении запасов глюкозы в печени,
• употреблении алкоголя,
• при заболеваниях, которые сопровождаются рвотой и жидким стулом.

Гипогликемия Виды

По тяжести гипогликемии делятся на легкие и тяжелые. Легкие гипогликемии – это состояние гипогликемии при котором человек сам, без посторонней помощи может принять меры для повышения сахара в крови и выхода из гипогликемии.

Для лечения легкой гипогликемии достаточно принять 1-3 таблетки DEXTRO4

Тяжелая гипогликемия — ситуация, когда симптомы гипогликемии делают человека недееспособным, когда требуется помощь других людей в приеме пищи или введении глюкагона. Тяжелая гипогликемия может вызвать потерю сознания или судороги.

Когда гипогликемии нежелательны?

• У пожилых людей, при сердечно-сосудистых заболеваниях (например: стенокардия, артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз). Ответ симпатической нервной системы на гипогликемию может спровоцировать «сосудистую катастрофу» – кровоизлияние в сердечную мышцу (инфаркт миокарда), кровоизлияние в мозг (инсульт) и кровоизлияние в сетчатку глаза с последующей отслойкой сетчатки.
• При диабетической ретинопатии с обширными кровоизлияниями в сетчатку глаз – определенные периоды с высоким риском новых геморрагий. Гипогликемия может провоцировать кровоизлияния.
• При синдроме нарушенного распознавания гипогликемий. Это проявление тяжелой вегетативной нейропатии, при котором нарушен симпатический ответ на снижение гликемии (противодействующий снижению сахара крови и вызывающий большинство симптомов гипогликемии), и тяжелая гипогликемия возникает внезапно, минуя стадию легкой.

Гипогликемия Лечение

При ощущении симптомов гипогликемии необходимо проверить уровень сахара в крови с помощью глюкометра. С учетом вашего собственного опыта, вы должны самостоятельно решить, есть ли у вас для этого время или надо сразу принять легкоусвояемые углеводы. Ощущение гипогликемии не обязательно подразумевает, что уровень сахара крови действительно низкий. Если симптомы так выражены, что сложно измерить сахар крови, необходимо съесть как можно быстрее продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы. Для купирования гипогликемии лучше всего подходит 1-3 таблетки DEXTRO4. Декстроза (d-глюкоза), входящая в состав конфеты Декстро4 – самый быстрый и легкоусвояемый углевод. Она быстро всасывается и поступает сразу в кровь и головной мозг, предотвращая симптомы гипогликемии, а избыток ее поступает в печень и мышцы, где превращается в гликоген, а не в жир.

Что бы проще запомнить, как купировать гипогликемию воспользуйтесь ПРАВИЛОМ 12:

• при симптомах гипогликемии съесть 12 грамм быстроусвояемых углеводов = 3 таблетки DEXTRO4

• и проконтролируйте свой сахар крови через 12 минут. При низком сахаре крови примите еще 12 грамм быстроусвояемых углеводов т.е. 3 таблетки DEXTRO4.

НЕ следует есть следующие продукты: шоколад, печенье, вафли, мороженное, яблоки, бутерброды, пить молоко или кефир. Эти продукты достаточно долго всасываются в кровь, медленно повышая уровень сахара, и не могут способствовать быстрому выходу из гипогликемии. К тому же избыток этих углеводов приводит к увеличению массы тела за счет отложения в жировой ткани. Уровень сахара крови 3,5-4,5 ммоль/л дает право выбора, как поступить – съесть немного углеводов, например 4 грамма быстроусвояемых углеводов = 1 таблетка DEXTRO4, отложить физические упражнения или изменить ближайшую дозу инсулина.
В такой ситуации идеально подойдет 1 конфета DEXTRO4. Купирование легкой гипогликемии у беременных. Если вы, как обычно, ввели инсулин перед едой и поели, но через некоторое время у вас случилась рвота (в связи с ранним токсикомзом беременных), то необходимо принять легкоусвояемые углеводы. Наилучшим выбором будет принять 1-3 таблетки DEXTRO4 Classic (чистая декстроза без сока) или выпить теплую воду с растворенным в ней сахаром, т.к. сок или другие продукты могут спровоцировать повторную рвоту.

Гипогликемия может возникнуть неожиданно и в любом месте (в поезде метро, по дороге на работу, на приеме у врача, и т.п.) Чтобы быстро устранить гипогликемию – человек, получающий инсулин или таблетированные сахароснижающие препараты (например манинил), должен всегда носить с собой быстрые углеводы в достаточном количестве.

Каждая конфета DEXTRO4 упакована в индивидуальный пакетик-саше из полимерного материала, который надежно сохраняет декстрозу от влияния внешней среды. Так же пакетик имеет небольшие размеры, что позволяет незаметно носить Декстро4 в кармане любой одежды и в самых миниатюрных женских сумочках.

В случае тяжелой гипогликемии: неэффективности неоднократного перорального приема углеводов, потери сознания и/или возникновения судорог, необходимо сделать инъекцию глюкагона. Инъекция делается подкожно или внутримышечно. Никогда нельзя давать человеку в бессознательном состоянии пищу или напиток, так как она может попасть в дыхательные пути, приводя затем к удушью или пневмонии.

Ошибки при купировании гипогликемий

• Применение для купирования гипогликемии непригодных для этого продуктов (шоколад, печенье, вафли, мороженное, яблоки, бутерброды, пить молоко или кефир и т.п.). Эти вещества не обладают достаточно быстрым сахароповышающим действием и повышают сахар крови слишком медленно.
• Употребление быстродействующих углеводов в недостаточном количестве. Обычно организм сам устраняет гипогликемию за счет выброса сахара из печеночных запасов. Но этот процесс идет недостаточно быстро (поэтому неприятные симптомы могут продолжаться до 30-40 мин), а потом не смогут вовремя остановиться, поэтому сахар крови повышается до 15 ммоль/л и выше. Некоторые люди боятся съедать достаточное количество сахара из опасений, что он поднимется слишком сильно. Но чем меньше сахара съесть во время гипогликемии – тем сильнее будет процесс выброса его из печени, и тем выше он поднимется. Если все сделано правильно – сахар крови после гипогликемии не поднимется выше 10 ммоль/л.
• Попытки ввести углеводосодержащие продукты (сахар и т.п.) в ротовую полость человеку в бессознательном состоянии. Это часто приводит к аспирации и асфиксии. Вводить углеводы через рот можно только при адекватном сознании. Если человек не может глотать – вводится глюкоза внутривенно или глюкагон внутримышечно.
• Неправильная диагностика гипогликемии. Часть симптомов гипогликемии может имитировать эпилептический припадок, «вегетативный криз» и др. У человека, получающего сахароснижающую терапию, практически при любом неясном пароксизмальном состоянии необходимо экстренно определить уровень сахара крови.
• Что делать, если гипогликемия возникла перед едой? Вводить ли в этом случае перед едой инсулин, и в какой дозе? Очередной прием пищи – не средство для купирования гипогликемии – сахар крови будет повышаться слишком медленно. Поэтому на гипогликемию надо ответить приемом быстродействующих углеводов, чтобы вернуть сахар крови в безопасные пределы, а затем ввести инсулин перед едой и поесть по обычным правилам.