Предотвращение гипогликемии

Побочным эффектом интенсивного гликемического контроля может стать гипогликемия, Страх перед появлением симптомов низкого уровня сахара в крови может заставить больных сахарным диабетом 2 типа прекращать прием прописанных им лекарств.

Поэтому гипогликемия является главным барьером на пути к достижению и поддержанию хорошего гликемического контроля у больных сахарным диабетом 2 типа.

Проблема гипогликемии

Хотя гипогликемия встречается у больных сахарным диабетом 2 типа реже, чем у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, частота ее возникновения прогрессирует с увеличением продолжительности заболевания и интенсификации сахароснижающей терапии. Гипогликемия возникает в присутствии абсолютного или относительного избытка инсулина при наличии нарушенных контринсулярных механизмов. Это обычно происходит при применении инсулина или секретагогов инсулина, таких как производные сульфонилмочевины или меглитиниды, которые повышают уровень инсулина независимо от содержания глюкозы в крови.

В Британском проспективном исследовании диабета интенсивная терапия препаратами сульфонилмочевины или инсулином была связана с самой высокой частотой гипогликемии в течение 6-летнего периода наблюдения. Однако частота тяжелой гипогликемии была гораздо выше при применении инсулина по сравнению с терапией препаратами сулфонилмочевины (табл. 3).

Таблица 3. Частота гипогликемии у больных сахарным диабетом 2 типа в течение 6 лет - данные UKPDS

ТерапияnHbA1c (%)Гипогликемия (%)ЛюбаяТяжелая*Диета3798,03,00,15Препараты сульфонилмочевины9227,145,03,3Инсулин6897,176,011,2**Диета +2978,22,80,4Метформин +2517,117,62,4

*Потребность в медицинской помощи или госпитализации **Тяжелая гипогликемия в 65% при наличии сахарного диабета 1 типа в течение 6,5 лет в DCCT + Группа больных с ожирением

Последствия гипогликемии, вызванной лекарствами, могут быть весьма серьезными для больных сахарным диабетом. Физический аспект проблемы гипогликемии – это симтомы низкого уровня сахара в крови, которые варьируют в широком диапазоне от таких неприятных проявлений, как тревожность, сильное сердцебиение и усиленное потоотделение, до нарушения критики, и/или поведения, а в самых тяжелых случаях у больного могут быть судороги и кома.

Признаки гипогликемии:

• Холодный пот
• Сонливость
• Головная боль
• Чувство голода
• Перепады настроения/изменения в поведении (например, появление агрессивности, неуклюжести, раздражительности)
• Бледность
• Дрожь
• Нарушения зрения

Психологический аспект проблемы гипогликемии включает страх перед низким уровнем сахара в крови, который может быть серьезным препятствием на пути к достижению гликемического контроля. Помимо этого, страх перед гипогликемией может приводить к «профилактическим перекусам», перееданию и в результате — увеличению массы тела. Более того, повторные гипогликемии разрушают физиологическую и поведенческую защиту от последующего снижения концентрации глюкозы в плазме крови, создавая порочный круг повторяющихся гипогликемических эпизодов. Клинические данные показали, что отсутствие гипогликемии в течение всего 2–3 недель может устранить неправильное понимание гипогликемии и улучшить защитные механизмы, направленные на предотвращение гипогликемии.

Таким образом, гипогликемия оказывает негативное воздействие как на физическое, так и на психологическое благополучие больных сахарным диабетом 2 типа. И действительно, страх перед неприятными симптомами и отрицательными последствиями гипогликемии, так же как и рисками медикаментозного лечения — это распространенное явление, способное мотивировать больных к прекращению приема противодиабетических препаратов. Данные Обсервационного исследования показали, что свыше одной трети (38%, n=1709) больных сахарным диабетом 2 типа сталкиваются с эпизодами гипогликемии, и эти люди гораздо менее удовлетворены лечением. В отношении них существенно выше вероятность того, что они сообщат о желании перестать соблюдать рекомендации по поддержанию гликемического контроля.

Рис. 4. Признаки и симптомы гипогликемии

Признаки и симптомы гипогликемии

В настоящее время нет консенсуса по вопросу, какой именно уровень содержания глюкозы в крови означает гипогликемию, но недавние определения, опубликованные Американской диабетической ассоциацией (American Diabetic Association), Канадской диабетической ассоциацией (Canadian Diabetic Association) и Европейским агентством по оценке лекарственных препаратов (European Medicines Agency – EMEA) содержат указание порогового значения для гипогликемии. Это уровень содержания глюкозы в крови между 54 мг/дл (3,0 ммоль/л) и 70 мг/дл (3,9 ммоль/л).

По существу, тяжесть гипогликемии может определяться по ее клиническим проявлениям. Легкая гипогликемия характеризуется присутствием автономных симптомов, а умеренная гипогликемия характеризуется присутствием автономных и нейрогликопенических симптомов (рис. 4). В обоих случаях больной может самостоятельно решить проблему. Однако при тяжелой гипогликемии требуется помощь другого человека. В случаях тяжелой гипогликемии содержание глюкозы в крови может быть ниже 50–54 мг/дл (2,8–3,0 ммоль/л), при этом обычно наступает потеря сознания.