Тема 11

Тема 11

Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы у детей. Заболевания половых желез у детей.

Классификация заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы у детей:

І. Заболевания коркового слоя надпочечников.

1. Гиперкортицизм:

1) болезнь Иценко — Кушинга;

2) кортикостерома;

3) андростерома;

4) кортикоандростерома;

5) кортикоэстрома;

2. Гиперальдостеронизм Конна:

а) альдостерома;

б) гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников.

3. Гипокортицизм:

1) острая недостаточность коры надпочечников;

2) хроническая недостаточность коры надпочечников (аддисонова болезнь);

3) гипоальдостеронизм;

4) синдром Уатерхауза — Фридерихкса

ІІ. Врожденная дисфункция коры надпочечников (врожденный адреногенитальный синдром)

ІІІ. Заболевания мозгового слоя надпочечников: 1) феохромоцитома.

КОРТИКОЭСТРОМЫ

Это эстрогенпродуцирующие опухоли коры надпочечников. Впервые синдром феминизации, обусловленный кортикоэстромой, был описан в 1919 г. К настоящему времени в мировой литературе известно около 80 подобных наблюдений, т. е. это новообразование самое редкое из всех опухолей коры надпочечников. Нам удалось обнаружить описание 8 больных детей и самим наблюдать 2 [Жуковский М. А. и др., 1983].

Клиническая картина кортикоэстромы включает двустороннюю гинекомастию, которая возникает чаще у мальчиков допубертатного периода, раннее оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, опережение физического развития и скелетного созревания.

Диагностика. Содержание эстрадиола в сыворотке крови, тестостерона значительно повышено. При компьютерной томографии или ультразвуковом сканировании в области одного надпочечника определяют округлое образование. Гистологически выявляют злокачественный характер опухоли, состоящей в основном из элементов сетчатой зоны. Нередко возникают отдаленные метастазы кортикоэстромы — через 6—8 лет после удаления.

Лечение только оперативное. После удаления опухоли нужно учитывать возможность отдаленных метастазов.

ГИПОФУНКЦИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Гипофункция коры наочечников у детей встречается сравнительно нечасто. Различают острую и хроническую недостаточность коры надпочечников, а также первичную и вторичную надпочечниковую недостаточность.

Острая недостаточность коры надпочечников

W.Waterhouse 1911 г. и Fгіdегісshеn в 1918 г. описали и изучили клинические симптомы остро возникающей недостаточности коры надпочечников у детей грудного возраста. В литературе данное заболевание назвали синдромом Уотерхауса — Фридериксена.

Этиология и патогенез

Заболевание чаще всего связано с острым кровоизлиянием в коре надпочечников в результате ряда причин.Эта форма гипокортицизма возникает обычно у новорожденных в связи с асфиксией или родовой травмой (наложение шшпцов). Синдром Уотерхауса — Фридериксена иногда развивается при ряде инфекционных заболеваний, чаще всего при стрептококковом или менингококковом сепсисе. Однако грипп, скарлатина, дифтерия иногда могут вызвать поражение надпочечников привести к острому гипокортицизму. В. Й. Молчанов показал, что дифтерийный токсин избирательно действует на надпочечники. Кровоизлияния в надпочечники при этом обьясняют развитием феномена Швартцмана на бактериальный токсин. Ряд авторов отмечают, что острая надпочечниковая недостаточность у детей всречается гораздо чаще, чем хроническая. По-видимому, играет роль не только многообразие причин, вызышающих страдание, но и особая реактивность организма. Это подтверждается молниеносным развитием клинического симптомокомплекса острого гипокортицизма с резким цианозом, одышкой, судорогами, сосудистым коллапсом, причем кожные кровоизлияния часто не успевают образоваться.

Клиническая картина

Острая недостаточность коры надпочечников вначале проявляется нарастающей вялостью и бледностью, отказом от пищи, повышением температуры тела, развитием одышки и цианоза. Возможны судороги. Быстро нарастает гипотония. Без лечения указанные явления усиливаются, наступает полная адинамия, потеря сознания, пульс едва прощупывается, больной впадает в состояние сосудистого коллапса, и может наступить смерть. При тяжелой форме острого гипокортицизма смерть возможна в течение первых часов заболевания. У детей более старшего возраста при остро развившейся недостаточности коры надпочечников появляются сильная головная боль, тошнота, боль в животе, резко падает артериальное давление. Однако и у них быстро наступают явления сосудистого коллапса.

Кровоизлияния в кору надпочечников — наиболее частая причина остро развившейся недостаточности этого органа у грудных детей — обнаруживают обычно в обоих надпочечниках. Надпочечники на вскрытии имеют вид кровяной кисты. Корковый слой может быть совершенно разрушен. Возможно кровоизлияние в околопочечную клетчатку и даже в брюшную полость.

Диагностика остро развившейся недостаточности коры надпочечников трудна, так как характерная бронзовая окраска кожных покровов вывляется редко. Времени для исследования гормонального профиля обыно нет, так как внезапно начавшийся процесс протекает очень бурно. У новорожденных необходимо прежде всего быстро получить анамнестические данные (асфиксия в родах, наложение щипцов, гриппозная инфекция и т. д.). У детей раннего возраста болезнь Аддисона может протекать по типу джексоновской эпилепсии или менингита. Это очень затрудняет диагностику.

Лечение следует начинать немедленно: внутривенно вводят (капельница) изотонический раствор хлорида натрия (1000— 2000 мл) с 5 % раствором глюкозы, преднизолоном. Параллельно необходимо внутримышечно ввести 5—10 мг дезоксикортикостерон-ацетата (1—2 мл 0,5% раствора) и от 100 до 150 мг кортизона или гидрокортизона с последующим уменьшением дозы до 20—30 мг каждые 6 ч. Гидрокортизон необходимо применять в течение нескольких дней; дезоксикортикостерон, начиная со 2-го дня, вводят в меньшей дозе, но менее 1 мл ежедневно в течении 10 дней. Кроме того, назначают сердечные средства, адреналин. Если установлена причина остро развившейся недостаточности надпочечников (пневмония, сепсис, грипп), то одновременно вводят соответствующее лечение.

Хроническая недостаточность коры надпочечников

Хроническая недостаточность коры надпочечников, или болезнь Аддисона, — относительно редкое заболевание. В 1855 г. впервые было описано клиническую картину заболевания. Это заболевание называют «бронзовой» болезнью из-за характерной пигментации с бронзовым оттенком.

Этиология и патогенез

Сейчас уже не считают, что туберкулёзное поражение надпочечников является главной причиной аддисоновой болезни. Чаще всего к ней приводит деструктивные изменения коры. Причина атрофических изменений еще полностью не выявлена.

В их генезе известную роль играют токсические, иммунные деструктивные процессы, генетические факторы. В 1886 г. Е. Н. Беляев сообщил о развитии аддисоновой болезни новорожденного. На вскрытии были обнаружены кистозно измененные надпочечники.

У новорожденных возможно временное нарушение биосинтеза гормонов под вдиянием различных причин.

Электролитное равновесие у них несовершенно, а выделение хлорида натрия через кишечник и почки может быть усиленным. Следует осторожно подходить к диагнозу хронической надпочечниковой недостаточности у новорожденных, и положительный эффект минералокортикоидов никак не может служить подтверждением гипокортицизма.

У детей в возрасте 3—10 лет заболевание может возникнуть в результате поражения головного мозга с последующим снижением продукции АКТГ и развитием вторичной гипоплазии коры надпочечников. У детей старше 10 лет причиной болезни Аддисона изредка может быть туберкулез.

Некоторые авторы указывают на кровное родство как наследственную причину аддисоновой болезни и ее сочетания с другими эндокринопатиями. Постнатальное развитие потомства у мужчин, страдающих болезнью Аддисона, протекает не совсем благополучно, когда ребенок встречается с повышенными жизненными требованиями. У таких детей нарушен рост (ускорение или замедление), есть отклонения в развитии половых желез (ускорение или замедление), легкое ожирение, дефицит массы тела, нарушение пигментации. Артериальная гипотония сочетается с повышенной утомляемостью и функциональными нарушениями сердечной деятельности. Отмечаются чрезмерная потливость ног, акроцианоз, явления тиреотоксикоза. Авторы виявили четкую зависимость патологии одних и тех же желез у детей и родителей. Наблюдаются и другие отклонения: легкая олигофрения, повышенная возбудимость (нарушение сна, головная боль), нарушения зрения, понижение мышечной силы, высокие сухожильные рефлексы.

Таким образом, этиологическими факторами хронического гипокортицизма являются врожденная гипоплазия коры надпочечников (чаще генетическая), аутоиммунные поражения надпочечников (иногда в сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями, родовые травмы, хронические инфекции и интоксикации, некоторые остроинфекционные заболевания. В последние годы для лечения болезни Иценко — Кушинга и метастазов опухолей коры надпочечников у детей применяют хлодитан, у этих больных также развивается хронический гипокортицизм, они должны получать заместительную терапию кортикостероидами. Причиной вторичного гипокортицизма являются поражения гипофиза или гипоталамуса. В течении нескольких последних лет в детской клинике России находились на обследовании больные, перенесшие удаление гипофиза (аденома гипофиза или краниофарингиома), с клинической картиной пангипопитуитаризма (выпадение всех тропных функций гипофиза). Основная тяжесть заболевания у них определялась недостаточностью коры надпочечников.

Чаще болеют мальчики. Автор обратил внимание на позднюю диагностику и значительное число ошибочных диагнозов. Туберкулезная этиология заболевания была у 8,8 % больных. У матерей обследованных больных часто была отягощенная беременность и трудные роды.

Всего за 28 лет существования детской клиники мы наблюдали 106 детей с различными формами заболевания. У большинства из них заболевание развивалось постепенно. Гиперпигментация кожных покровов наблюдалась не всегда. Ведущими симптомами были похудание, нередко задержка роста, снижение апетита, отставание в половом развитии, задержка созревания скелета. Отмечены нарушения углеводного обмена. У 50 % больных содержание сахара крови было ниже нормы. Проба на чувствительность к инсулину выявила характерные изменения гликемических кривых (плоские), что позволяет применять ее как вспомогательный тест при диагностике.

Врожденная аддисонова болезнь, семейные формы гипофункции надпочечников и сочетание аддисоновой болезни с другими эндокринопатиями при кровном родстве наводят на мысль о генетических предпосылках данного страдания.

Клиническая картина

Типичны жалобы на общую слабость, потерю аппетита, похудание. Резкая слабость и утомляемость возникают сначала лишь во второй половине дня и только в дальнейшем уже с утра. Мышечная сила оказывается значительно сниженной. Детям с болезнью Аддисона свойственны выраженная астения, обезвоживание, пигментация. Периодически появляются рвота, понос. Артериальное давление более или менее снижено. Наиболее типичная жалоба — высокая потребность в соли.

Пигментация чаще бывает генерализованной. Кожа имеет различный оттенок — от светло-коричневого до темно-бронзового. На открытых частях тела — шее, лице, кистях — пигментация сильнее. Характерен симптом «грязных локтей», потемнение слизистых оболочек, кайма на деснах и языке в виде отдельных пятен. Пигментация усилена в области половых органов, сосков молочных желез, а также в местах, где кожа испитьвает трение, в области рубцов и царапин. Пока нет единого мнения о происхождении пигментации при аддисоновой болезни. У детей возможен гипокортицизм и без пигментации.

При гипокортицизме, особенно в период кризов надпочечниковой недостаточности, в балансе электролитов происходят значительные изменения, связанные с усилением выделения из организма натрия и хлора и задержкой ионов калия; гиперкалиемия при обезвоживании проявляется быстрее и бывает тяжелее. По современным представлениям, ионы калия принимают большое участие в физиологии нервного возбуждения, и значительное повышение (содержания калия в крови может привести к тяжелым нарушениям в проведений возбуждения по сердечной мышце, вплоть до остановки сердечной деятельности. С нарушением электролитного баланса тесно связаны желудочно-кишечные расстройства, в частности диарея, рвота и боли в животе, обусловленные спастическими явлениями. Эти грозные симптомы гипокортицизма еще более декомпенсируют водно-солевой обмен и без соответствующего лечения могут привести к летальному исходу.

Одним из тяжелых признаков аддисоновой болезни являются гипогликемические кризы. Они могут возникать внезапно при голодании или вследствие присоединения инфекционного заболевания. Чаще приступы гипогликемии бывают в утренние часы или после приема пищи с большим содержанием легкоусвояемых углеводов.

Наиболее манифестным симптомом гипокортицизма служит снижение артериального давлення. Раньше считали, что сосудистый тонус снижается вследствие уменьшения концентрации натрия в крови. Дальнейшие исследования показали, что ведущее значение в возникновении гипотонии имеет снижение биосинтеза альдостерона — основного регулятора водно-солевого обмена. При дефиците альдостерона ионов натрия, а вместе с ними ионы хлора; выводятся из организма значительно интенсивнее, чем обычно. Известно, что 1 мзкв натрия удерживает 6,5—8,5 мл воды, и при экскреции 100 мзкв натрия диурез может увеличиться на 650-850 мл. Уменьшается количество циркулирующей крови и снижается артериальное давление. Интересно отметить, что содержание адреналиноподобных веществ в крови при болезни Аддисона не только не уменьшено, но даже компенсаторно повышается. Известно, что адреналин стимулирует выработку передней доли гипофиза АКТГ и тем самым усиливает эффект кортикостероидов. В крови уменьшаются количество эритроцитов, содержание гемоглобина, иногда отмечается лимфоцитоз.

У больных снижается иммунитет, и они становятся восприимчивы к инфекционным заболеваниям и другим неблагоприятным воздействиям внешней среды.

По-видимому, значительные сдвиги обмена в свою очередь являются причиной дефектов ЦНС при аддисоновой болезни. Больные дети утомляются, у них ослаблена память, нарушается сон, они становятся безразличными к окружающему. В период аддисонических кризов отмечает клонико-тонические судороги и менингеальные симптомы при нормальном составе спинномозговой жидкости. Спустя 2—3 года после первых проявлений заболевания у детей могут развиться двусторонний спастический тетрапаралич, гемипарез, нарушения слуха, поражения пирамидных путей, деменция. Видимо, при кризах есть условия для циркуляторных нарушений, которые могут мировать очаг размягчения в полушариях мозга, а при гемипарезе можно говорить о диффузном демиелинизирующем заболевании головного мозга (панэнцефалит). Таким образом, в основном страдает белое вещество головного мозга по типу лейкодистрофии. В случаях с летальным исходом обычно устанавливают демиелинизирующий процесс с глиозом, гибель и дегенерацию отдельных клеточных групп в коре и подкорковых узлах. Гистохимические исследования показали, что в основе этих процессов лежит распад липоидно-протеинового комплекса миелина с последующей дезинтеграцией липидов миелиновой оболочки и образованием нейтрального жира, гликофосфатов.

В последнее время все чаще под гипокортицизмом понимают состояния, при которых симптомы недостаточной функциональной способности надпочечников проявляются только тогда, когда к организму предьявляются повышенные требования (острые инфекции, хирургические вмешательства и другие стрессовые ситуации). При гипокортицизме симптомы аддисоновой болезни могут не развиться, надпочечниковая недостаточность и сосудистые явлення часто обратимы. Понятие «гипокортицизм» недостаточно определено, но заслуживает внимания по двум соображениям: во-первых, гипокортицизм сопровождается снижением резистентности организма к вредным воздействиям, во-вторых, современные методы исследования не позволяют установить предел обратимости понижения функции коры надпочечников.

В общих чертах симптомокомплекс гипокортицизма можно охарактеризовать следующим образом: повышенная и без особых причин нарастающая утомляемость, головокружение, снижение работоспособности, незначительное похудание, дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, значительная лабильность сердечно-сосудистой системы со склонностью к гипотонии; пигментация обычно отсутствует или кожа имеет слегка коричневатый оттенок (так называемая креольская). Отклонений биохимических показателей обычно не находят. Симптоматическая и седативная терапия безуспешна. Можно отметить только уменьшение выделения 17-ОКС с мочой и снижение уровня кортизола сиворотки крови. В стационар больные поступают с самыми различными диагнозами: холелитиаз, язва желудка, неврастения, вегетативний синдром. В качестве этиологических моментов можно отметить вредное влияние на функцию коры надпочечников токсических факторов при инфекционных заболеваниях, патологически измененные процессы обмена веществ (при гипо- и гипертиреозах), действие медикаментов, гипертермии, физической нагрузки, при которых после значитсльного повышения функции надпочечников может наступить ее снижение, особенно у склонных к этому лиц.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика основывается на анализе симптомов, вызванных снижением продукции минералокортикоидов (гипотония, исхудание, утомляемость, головокружение, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, гиперкалиемия, гипонатриемия, усиленное выделение натрия и хлора с мочой, уменьшение содержания альдостерона в моче и сыворотке крови). Эта группа симптомов может отсутствовать частично или полностью при вторичной форме гипокортицизма.

Снижение глюкокортикоидной функции проявляется в уменьшении процессов гликонеогенеза (снижение сахара крови, уплощение сахарной кривой), адинамии, общей слабости, уменьшение размеров сердца, гиперплазии лимфоидной ткани (тонзиллярная и аденоидная гиперплазия), изменениях ЭКГ и ЭЭГ, гиперпигментации. Снижение секреции надпочечниковых андрогенов проявляется атрофией кожи, слабым оволосением и даже выпадением волос, снижением мышечной силы, снижением выделения 17-КС, задержкой полового развития, похуданием, задержкой роста.

Аддисонический криз проявляется обострением клинических симптомов, резким падением артериального давления, тошнотой, рвотой, острыми болями в животе. У детей аддисонический криз часто стимулирует токсическую диспепсию, менингеальный синдром или джексоновскую эпилепсию. При стертых формах гипокортицизма все симптомы могут быть выражены слабо. Очень редки случаи аддисоновой болезни без пигментации («белый аддисон»). Важно определить уровни 17-О КС мочи и кортизола сыворотки крови, которые чаще бывают снижены. Снижение уровня 17-КС не так закономерно, либо они отражают в основном андрогенную функцию надпочечников. Количество альдостерона в сыворотке крови и моче больных аддисоновой болезнью обычно уменьшено. Нарушения углеводного и белкового обмена выражаются в снижении уровня сахара натощак, уплощении сахарной кривой, увеличении количества в крови остаточного азота и мочевины. Снижение продукции альдостерона ведет к изменениям в составе электролитов крови. Содержание натрия и хлоридов в сыворотке крови уменьшается, калия увеличивается.

Многие авторы отмечают тенденцию к повышению уровня холестерина крови. Общий анализ крови показывает анемию, эозинофилию, лимфоцитоз. Нарушения функции почек (снижение почечной фильтрации, канальцевой реабсорбции и концентрационной способности) ведут к полиурии, гипостенурии, протеинурии. Весьма характерны значительная натрийурия, не уменьшающаяся при ограничении поваренной соли в пище, и снижение выведения калия. Уменьшение содержания натрия и ионов хлора ведет к пониженной кислотности желудочного сока, вплоть до ахлоргидрии. На ЭКГ при хронической недостаточности коры надпочечников обычно наблюдаются изменения, характерные для диффузного поражения миокарда: снижение вольтажа зубцов, появление двухфазного или отрицательного зубца Т, нарушения проводимости и ритма сердечной деятельности. Уменьшение размеров сердца подтверждают рентгенологические данные. При туберкулезной этиологии заболевания рентгенологическое исследование устанавливает кальцификацию надпочечников и лимфатических узлов брюшной полости. Отсутствие подобных изменений не исключает туберкулезного поражения надпочечников.

Для большинства больных характерно изменение электрической активности коры головного мозга. На ЭЭГ преобладают медленные ритми типа бета- и дельта-волн и общая дезорганизация ритмики. Однако изменения ЭЭГ не имеют нозологической специфичности, их выраженность не соответствует длительности или тяжести заболевания.

Тяжелую форму недостаточности коры надпочечников обычно легко диагностируют по клиническим и лабораторным данным. В сомнительных и стертых случаях особое значение приобретает оценка функционального состояния коры надпочечников:

Проба Торна основана на изменении количества эозинофилов в крови под влиянием АКТГ. У больных гипокортицизмом оно уменьшается незначительно (проба Торна отрицательная). В настоящее время пробу применяют редко.

Проба со стимуляцией АКТГ. Это ценный диагностический метод для дифференцировки первичной и вторичной недостаточности коры надпочечников. Уровень кортизола сыворотки крови определяется до и через 30 и 60 мин после введення АКТГ короткого действия (10—20 ед. синкорпина или синактена).

У здоровых детей уровень кортизола повышается не менее чем на
50 %, при первичном гипокортицизме этого не отмечается, тогда как при вторичном проба положительная. Проба с АКТГ короткого действия выявляет наличные резерви кори надпочечников, проба с пролонгированным АКТГ-депо (24-часового действия) — потенциальные. При последней пробе исследуют не только кортизол в сыворотке крови, но и 17-ОКС и 17-КС в суточной моче. Содержание кортизола сиворотки крови устанавливают до и через 6 ч после введения синактена-депо. Суточную мочу для определения в ней 17-ОКС и 17-КС собирают до пробы, в 1-е и 2-е последующие сутки. Реакция на введение АКТГ пролонгированного действия имеет 4 основных типа:

1) повышение уровня 17-ОКС в крови и моче в 1-е и 2-е сутки свидетельствует о достаточных потенциальных возможностях коры надпочечников (этот тип реакции при хроническом гипокортицизме встречается крайне редко);

2) понижение уровня 17-ОКС в 1-е сутки и повышение на 2-е указывают на снижение наличных резервов и достаточные потенциальные возможности;

3) увеличение количества 17-ОКС в 1-е сутки и уменьшение на 2-е свидетельствуют о снижении потенциальных возможностей коры надпочечников при сохранении функциональной активности;

4) понижение уровня 17-ОКС в 1-е сутки и дальнейшее снижение на следующий день свидетельствуют о низких резервах коры надпочечников (этот тип реакции встречается чаще других при болезни Аддисона).

Проба с метапироном позволяет виявить резервы эндогенного АКТГ и реакцию коры надпочечников на АКТГ.

В педиатрии эта проба пока не имеет широкого распространения. Положительная проба с АКТГ указывает на вторичную недостаточность коры надпочечников.

Проба с введением инсулина. Нарушения углеводного обмена, связанные с недостаточной продукцией глюкокортикоидов, визывают повышенную чувствительность больных аддисоновой болезнью даже к малым дозам инсулина, что можно использовать как диагностический тест. Введение инсулина подкожно (0,1 ЕД/кг) снижает сахар крови больше чем на 50 % через 60—120 мин, причем через 3 ч гликемия остается ниже исходного уровня.

Проба на чувствительность к стероидным гормонам основана на эозинопеническом эффекте. В первый день подсчитывают абсолютное число эозинофилов крови в 8 ч (до еды) и в 12 ч (без введения глюкокортикоидных препаратов). Эта часть пробы в некоторой степени отражает функциональное состояние надпочечников. На следующий день подобные исследования проводят после приема 5 мг преднизолона в 8 часов. У здоровых детей количество эозинофилов снижается незначительно (в среднем 11 %), при болезни Аддисона— намного, (в среднем на 76 %), что косвенно может указывать на их повышенную чувствительность к преднизолону. Эта проба довольно специфична при хроническом гипокортицизме.

Дифференциальная диагностика

Болезнь Аддисона приходится дифференцировать с некоторыми состояниями и заболеваниями, при которых имеется гиперпигментация кожи или слизистых оболочек; солнечным загаром в сочетании с гипотонией и утомляемостью, пигментной формой тиреотоксикоза, гемохроматозом, склеродермией, пеллагрой. Лабораторные данные, подтверждающие нормальную функцию коры надпочечников, позволяют исключить хронический гипокортицизм.

Нарушения электролитного баланса при хроническом диффузном гломерулонефрите, пиелонефрите, поликистозе почек, навести на мисль об аддисоновой болезни. Явные признаки поражения почек и нормальная реакция надпочечников на пробу с АКТГ помогают поставить правильний диагноз.

С помощью лабораторных методов исследования функции коры надпочечников можно отличить гипогликемии, связанные гиперинсулинизмом, или гипогликемии, вызванные тяжелыми нарушениями углеводного обмена, что имеет место при выраженном гипокортицизме.

У грудных детей болезнь Аддисона следует дифференцировать с пилороспазмом, пилоростенозом, различными диспепсиямии. В более старшем возрасте таким больным часто ставят диагноз, кишечных инфекций, пищевих интоксикаций, энтерита, колита, аппендицита, глыстной инвазии, менингита, гриппа.

Лечение

В настоящее время главную роль в лечении болезни Аддисона играет заместительная терапия. Лечение необходимо начинать в стационаре после детального обследования и определения степени надпочечниковой недостаточности. Временная частная недостаточность коры надпочечников может развиться в любой момент при стрессовых ситуациях, интеркуррентных заболеваниях, хирургических вмешательствах или других обстоятельствах. Независимо от состояния больной должен получать небольшие дозы гормональных препаратов.

Медикаментозное лечение детей с аддисоновой болезнью состоит в постоянной, пожизненной заместительной терапии препаратами с вираженными глюко- и минералокортикоидными свойствами. При гипокортицизме чаще используют преднизолон (2,5—10 мг в сутки), кортизон (по 10—50 мг в сутки и утреннее и дневное время). Наряду с глюкокортикоидными препаратами назначают кортинеф (или флоринеф), обладающие высокой минералокортикоидной активностью и достаточной глюкортикоидной активностью. Лечение кортинефом следует начинать с небольших доз—1/4 или 1/2 таблетки (0,000025— 0,00005 мг). Если нет побочных эффектов (чаще — отеки), дозу следует увеличить до 1 — 1/2 таблетки (0,0001—0,00015 мг) вдень. Ввиду того, что продолжительность составляет 12 ч, возможен однократный прием в утренние часы (после еды).

Наиболее сильными минералокортикоидными свойствами обладает дезоксикортикостерон, который восстанавливает в организме голевое равновесие, повышает артериальное давление, увеличивает обьем плазмы. ДОКСА применяют внутримышечно в 0,5 % масляном растворе по 1,0—2,0 мл/сут, иногда через день, в зависимости от состояния больного. Чаще всего при хроническом гипокортицизме назначают сочетанное лечение преднизолоном и кортинефом. Дозы подбирают индивидуально, не только в зависимости от возраста ребенка, но в большей степени от тяжести состояния, т. е. степени недостаточности коры надпочечников. Суточные дозы гормональных препаратов относительно стабильны, лишь некоторым больным их повышают с возрастом. При нетяжело протекающих интеркуррентных заболеваниях необходимо увеличивать дозу преднизолона в 1,5—2 раза на 5—7 дней. При тяжелом их течении, появлении рвоты, очень высокой температуры тела, при любой операции необходимо заменить пероральный прием глюкокортикоидных препаратов их парентеральным введением: внутримышечно вводить 50—100 мг гидрокортизона (или 30—90 мг водорастворимого преднизолона 1—3 раза в день в зависимости от состояния ребенка. Та необходимо вводить внутримышечно 1—2 мл 0,5 % масляного раствора ДОКСА 1—2 раза в день в зависимости от состояния даже при наличии кристалла ДОКСА. Помимо этого, дополнительно следует, давать солевые растворы хлористого натрия и глюкозы, можно вводить их ректально в виде микроклизмы.

Детям с хроническим гипокортицизмом противопоказаны проффилактические прививки (только по жизненным показаниям); большие физические нагрузки (освобождение от сельскохозяйственной практики в школе и участия в соревнованиях).

Побочные явления и осложнения лечения.

При передозировке любого из перечисленных гормональных препаратов возможно развитие кушингоидного синдрома: появляние отеков, избыточная масса тела, гипертрихоз, замедляются темп роста ребенка, возникают остеопороз, артериальная гипертония, повышается содержание сахара в крови.

Кортинеф и флоринеф оказывают выраженный сользадерживающий эффект, почти равносильный действию альдостерона (естественный минералокортикоид, в 300—900 раз превосходят кортизон), и глюкокортикоидный эффект (в 10 раз активнее кортизона). Их дозы для заместительной терапии крайнее малые (0,025—0,2 мг) и должны подбираться индивидуально. При большом превышении лечебной дозы могут появиться отёки.

В последние годы широкое распространение получил высокоэффективный отечественный препарат дезоксикортикостерон (суспензия дезоксикортикостерона-триметилацетата 2,5 %), действие которого продолжается в течение 10—15 дней. Его следует вводить внутримышечно, по 1 мл 2—3 раза в месяц, т. е. через 10-15 дней. Этот препарат дает хороший минералокортикоидный эффект, введение его менее болезненно, чем масляного раствора ДОКСА, не вызывает инфильтратов и абсцессов.

Для профилактики осложнений при длительной гормональной терапии необходимо проводить строгий и тщательный контроль общего состояния больного, динамики массы и длины тела, артериального давления. В обычную пищу, полноценную в смисле содержания углеводов, белков, жиров, витаминов и солей, дополнительно включают 3—10 г поваренной соли по потребности.

Лечебная физкультура показана при мышечной атрофии и проводится на фоне адекватной заместительной терапии.

Лечение аддисонического криза

Острая надпочечниковая недостаточность чаще всего бывает осложнением хронической недостаточности при болезни Аддисона и возникает в результате действия каких-либо стрессовых факторов, сопровождающихся значительным повышением потребности организма в гормонах (интеркуррентные заболевания, травмы, операции и др.). Надпочечниковый криз может развиться и после адреналэктомии.

Лечение аддисонического криза следует начинать с выведения больного из шокового состояния (борьба с обезвоживанием организма, коллапсом и надпочечниковой недостаточностью). Ребенка согревают (теплое одеяло, обкладьвание грелками) и немедленно начинают внутривенное капельное введение жидкости из расчета 100—160 мл на 1 кг массн тела. Основу переливаемой жидкости составляет 5 % раствор глюкозы на изотоническом растворе хлорида натрия, к которому добавляют 50—100 мг гидрокортизона, либо 60—120 мл водорастворимого преднизолона в зависимости от возраста ребенка и тяжести состояния, 0,3—1 мл 0,1 % раствора адреналина, 0,5—1 мл 0,06 % раствора коргликона или 1 —2 мл кордиамина. Противопоказано введение в капельницу раствора Рингера — Локка и полиионных растворов, содержащих калий (гиперкалиемия). Внутривенное переливание жидкости продолжают до полного исчезновения симптомов шока и дегидратации, после чего следует перейти к введению внутрь необходимого количества жидкости и хлорида натрия наряду с гормональными препаратами.

На улучшение состояния больного указывают прекращение тошноты и рвоты, нормализация артериального давления, восстановление баланса калия и натрия в сыворотке крови, а также нормального диуреза.

Наряду с добавлением глюкокортикоидов в растворы для внутривенного капельного введення необходимо назначать масляный раствор ДОКСА внутримышечно каждые 6—12 ч по 1 мл. В первые сутки дозы ДОКСА и гидрокортизона должны быть максимальными.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром)

Это заболевание известно также под названием «врожденная гиперплазия коры надпочечников», «вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников», «врожденный адреногенитальный синдром». Наиболее правильно называть заболевание «врожденной дисфункцией коры надпочечников», так как этот термин отражает его патогенетическую сущность.

Впервые это заболевание описано в 1886 г. как псевдогермафродитизм у девочки в возрасте 19 дней. В 1924 г. О. В. Верещинский впервые в отечественной литературе привел сведения о 12 случаях надпочечно-полового синдрома.

Успехи биохимии позволили подойти к расшифровке сущности этого заболевания. В 1950—1952 гг. впервые описано нарушение биосинтеза гидрокортизона при врожденном адреногенитальном синдроме. В эти же годы Сагапег и ряд других исследователей установили при этом заболевании частичный дефект продукции глюкокортикоидов. В 1950 — 1961гг. впервые описана клиника врожденной дисфункции коры надпочечников и намечен основной путь заместительной терапии.

Врожденная дисфункция коры надпочечников — наиболее частая патология надпочечников у детей (1 на 5000 родившихся). В детской клинике АМН России с 1961 по 1988 г. наблюдали более 500 детей с врожденной дисфункцией коры надпочечников.

Этиология

Врожденная дисфункция коры надпочечников классический пример наследственного заболевания, связанного с нарушением биосинтеза кортикостероидов вследствие дефицита ряда ферментных систем надпочечников. В 1960 году это заболевание назвали «ошибкой метаболизма».

Наследственный характер указанной патологии доказам частым повторением у детей и дальних родственников одной и той же семьи. Генетический анализ показал, что врожденная дисфункция коры надпочечников наследуется рецессивно с дачей мутантных генов от обоих родителей, которые являлись здоровыми гетерозиготными носителями. Эти гены проявляют только в гомозиготном состоянии. Скрытые изменения биосинтеза гормонов коры надпочечников обнаружены у некоторых родителей больных детей при введении АКТГ (повышение экскреции натрия и секреции 17-оксипрогестерона).

Микрометод определения 17-оксипрогестерона дает возможность массового обследования детей для выявления врожденной дисфункции коры надпочечников с дефицитом 21-гидроксилазы.

Таким образом, для возникновения заболевания необходима гетерозиготность у обоих родителей. При наличии доминанты гена у одного родителя проявлений рецессивного гена носителя может не быть. Мутантный ген обеспечивает при передаче информации наследование дефекта одной из систем, участвующих в сложном процессе биосинтеза стероидных гормонов в коре надпочечника.

Патогенез

В основе врожденной дисфункции коры надпочечников лежит наследственно обусловленный дефект ферментных систем, обеспечивающих биосинтез стероидных гормонов в коре надпочечников. Нарушение синтеза кортикостероидов начинается еще во внутриутробном периоде.

В зависимости от ферментного дефекта различают следующие основные клинические формы заболевания:

1) вирильная (или неосложненная) при дефиците 21-гидроксилазы;

2) сольтеряющая при более значительном дефиците 21-гидроксилазы, когда нарушается образование не только глюкортикоидов, но и минералокортикоидов;

3) гипертоническая в случае дефицита 11-гидроксилазы.

Некоторые авторы выделяют и другие варианты заболевания при различных блоках ферментных систем:

1) сольтеряющая форма без выраженной вирилизации;

2) заболевание, протекающее с гипогликемией;

3) периодическая этиохоланолоновая лихорадка;

4) сольтеряющий синдром с признаками гипоальдостеронизма без андрогенизации — дефект 18-гидроксилазы;

5) первичный альдостеронизм с андрогенизацией и нормализацией артериального давлення при введении глюкокортикоидов — дефицит 17-гидроксилазы;

6) липоидная гиперплазия коры надпочечников с сольтеряющим синдромом — дефицит 20-десмолазы.

Ранее считали, что дефицит гидрокортизона при врожденной дисфункции коры надпочечников является одним из патогенетических факторов. Исследования последних лет показали нормальное или высокое содержание кортизола в сыворотке крови таких больных. Колесникова Г. С. и др. в 1984 году определяли гидрокортизон у нелеченых больных младшего возраста с вирильной формой, он соответствовал возрастной норме не зависел от пола ребенка, причем не менялся на фоне лечения. В то же время содержание АКТГ находится на верхней границе нормы и у части больных повышено. Нормальная секреция кортизола может быть обусловлена усилением стимуляции АКТГ и компенсаторной гиперплазией коры надпочечников. Благодаря стимуляции АКТГ происходит гиперплазия коры надпочечников, в основном сетчатой зоны, где усиленно вырабатываются те гормоны, синтез которых не нарушен, — преимущественно андрогены, в основном тестостерон. Наряду с ними образуется много промежуточных продуктов синтеза кортизола — прогестерона и 17-оксипрогестерона. Большое количество этих соединений — прегнандиола, прегнантриола, прегнантриолона, прегнантетрола — определяется в моче.

С 60-х годов нашего столетия в мировой литературе появились многочисленные сообщения о главной роли тестостерона в вирилизации при врожденной дисфункции коры надпочечников. Большинство авторов считают, что лишь небольшая часть тестостерона секретируется корой надпочечников, большая — образуется на периферии из андростендиона и андростерона. Наши исследования показывают, что секреция тестостерона у детей с врожденной дисфункцией коры надпочечников повышена в 5—20 раз по сравнению с возрастной нормой.

В основе сольтеряющей формы заболевания лежит более глубокий дефицит 21-гидроксилазы, когда уменьшается секреция и кортизола, и часто альдостерона. Усиленному виведению натрия и хлоридов с мочо